關(guān)于印發(fā)《霍山縣醫(yī)療保障綜合改革試點方案》的通知

15.發(fā)揮智能轉(zhuǎn)診平臺作用。動態(tài)調(diào)整轉(zhuǎn)診病種白名單，優(yōu)化轉(zhuǎn)診操作流程，實行智能轉(zhuǎn)診管理首診負(fù)責(zé)制，由收治醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)參?；颊卟∏橥ㄟ^智能轉(zhuǎn)診平臺辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，正確引導(dǎo)參?；颊吆侠碛行蚓歪t(yī)。

16.支持城市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。支持縣醫(yī)共體總院與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展技術(shù)合作，四級以上手術(shù)和新項目新技術(shù)應(yīng)用、院外專家會診費等，優(yōu)先從健康促進(jìn)基金中列支，不足部分從醫(yī)共體醫(yī)保包干基金結(jié)余中支付，讓參保患者在家門口享受更高水平的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

（六）嚴(yán)格醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理

17.加強(qiáng)審核稽核。建立完善縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)共體總院分級負(fù)責(zé)、協(xié)同配合、規(guī)范高效、全面覆蓋的日常審核機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)共體總院對集團(tuán)內(nèi)部醫(yī)?；鹗褂玫闹黧w責(zé)任，理順日常審核扣款與基金總額包干、DRG支付方式之間的關(guān)系。推進(jìn)醫(yī)?；鹬Ц吨悄軐徍巳采w，建立健全初審、復(fù)核、申訴、復(fù)審、反饋、處理等全審核流程的管理機(jī)制。對審核發(fā)現(xiàn)的苗頭性問題、普遍性問題及時開展監(jiān)管預(yù)警、專項稽核和專項整治，發(fā)揮審核稽核威力，嚴(yán)把醫(yī)?；鸢踩牡谝坏婪谰€。

18.加強(qiáng)監(jiān)督檢查。推進(jìn)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場監(jiān)管全覆蓋、常態(tài)化，強(qiáng)化監(jiān)管結(jié)果利用。適應(yīng)新形勢的變化，提升門診共濟(jì)保障機(jī)制改革、DRG/DIP支付方式下醫(yī)?；鹬Ц兜谋O(jiān)管能力和醫(yī)保業(yè)務(wù)大數(shù)據(jù)的挖掘分析利用能力，推進(jìn)智能監(jiān)管系統(tǒng)深度應(yīng)用和非現(xiàn)場監(jiān)管精準(zhǔn)打擊，實現(xiàn)線索發(fā)現(xiàn)、調(diào)查取證、違規(guī)處理、結(jié)果應(yīng)用等監(jiān)管環(huán)節(jié)線上線下相結(jié)合，形成全流程閉環(huán)監(jiān)管。注重協(xié)議處理與行政監(jiān)管、經(jīng)辦核查與行政執(zhí)法的有效銜接，聯(lián)合公安、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門開展聯(lián)合執(zhí)法工作，聚焦重點領(lǐng)域開展專項治理，切實發(fā)揮好“以查促改”作用，以“零容忍”的態(tài)度從嚴(yán)查處各類欺詐騙保案件，竭力維護(hù)醫(yī)保基金的安全穩(wěn)定運行。

（七）優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務(wù)

19.加強(qiáng)經(jīng)辦服務(wù)體系建設(shè)。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)明確1名分管領(lǐng)導(dǎo)，落實醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和工作人員，各村（社區(qū)）明確專職醫(yī)保信息員，各村民組落實1名醫(yī)保網(wǎng)格員，打造與新時代醫(yī)療保障公共服務(wù)要求相適應(yīng)的專業(yè)隊伍。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政務(wù)服務(wù)中心和村（社區(qū)）黨群服務(wù)中心分別設(shè)立醫(yī)保經(jīng)辦窗口（柜臺）。構(gòu)建醫(yī)保15分鐘服務(wù)圈，建立“縣有大廳、鄉(xiāng)有窗口、村有柜臺、組有網(wǎng)格”的四級基層醫(yī)保管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)全覆蓋。優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)能力配置，建立與管理服務(wù)績效掛鉤的激勵約束機(jī)制。

20.加強(qiáng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。推進(jìn)醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化，實現(xiàn)醫(yī)療保障一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算。做好各類人群參保和醫(yī)保關(guān)系跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)，完善異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。持續(xù)優(yōu)化“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保公共服務(wù)，加快推進(jìn)服務(wù)事項網(wǎng)上辦理，提高運行效率和服務(wù)質(zhì)量。

21.推進(jìn)醫(yī)保碼一碼通辦。不斷擴(kuò)大“一碼通辦”應(yīng)用范圍與深度，優(yōu)化就診結(jié)算流程，推廣醫(yī)保碼全流程、全場景應(yīng)用，加大醫(yī)保業(yè)務(wù)綜合服務(wù)終端投入，支持刷碼、刷臉核驗身份并辦理就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)，推進(jìn)醫(yī)保移動支付和診間結(jié)算，著力打造從刷卡到刷碼、從刷碼到刷臉的一碼通辦的無感就醫(yī)新模式。

五、保障措施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。縣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)籌調(diào)度改革任務(wù)，制定成員單位任務(wù)清單，加強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥制度政策之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和綜合配套。

（二）實現(xiàn)信息共享。逐步打通醫(yī)保、衛(wèi)健、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及公安、民政等部門之間信息壁壘，實現(xiàn)人員基礎(chǔ)信息和入戶、更名、遷移、死亡、注銷等變更信息的交互共享，推進(jìn)公共衛(wèi)生管理平臺醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)、醫(yī)共體電子病歷和慢特病管理數(shù)據(jù)、醫(yī)保系統(tǒng)慢特病數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，構(gòu)建基于全生命周期健康管理的智慧醫(yī)療平臺，為做好健康監(jiān)測和健康干預(yù)工作提供支撐。

（三）建立現(xiàn)代醫(yī)共體管理制度。縣域醫(yī)共體實行“一獨立、五統(tǒng)一、一互認(rèn)”管理模式。按照“強(qiáng)縣、活鄉(xiāng)、穩(wěn)村”的總體目標(biāo)，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置更加科學(xué)合理。建立目標(biāo)任務(wù)考核機(jī)制，考核結(jié)果作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員薪酬、績效、職稱評定依據(jù)，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用醫(yī)?；鸬膬?nèi)生動力。

（四）強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)。加強(qiáng)對綜合改革政策解讀，注重總結(jié)、宣傳經(jīng)驗做法和改革成效，及時回應(yīng)社會關(guān)切，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，凝聚社會共識和改革合力。

（五）加強(qiáng)經(jīng)費保障。爭取省醫(yī)療保障局每年從能力提升資金中單列資金，縣級財政配套安排專項資金，作為改革專項經(jīng)費，保障各項工作有序開展。

（六）務(wù)求改革質(zhì)效。建立績效評價機(jī)制，實行臺賬管理，跟蹤監(jiān)測各項改革任務(wù)進(jìn)展情況，落實定期調(diào)度和通報制度，加強(qiáng)對改革任務(wù)落實情況全程督促檢查，確保改革落地見效。

附件：

1.霍山縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障相關(guān)政策調(diào)整方案

2.霍山縣健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費機(jī)制工作方案

3.霍山縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保基金總額控制管理辦法

附件1：

霍山縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障相關(guān)政策調(diào)整方案

為進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障政策，建立健全城鄉(xiāng)居民參保繳費激勵機(jī)制，提升參保群眾獲得感、幸福感。根據(jù)國家、省、市深化醫(yī)療保障制度改革工作要求，對我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障部分政策優(yōu)化調(diào)整如下：

一、提高普通門診報銷限額。自2024年度起，參保城鄉(xiāng)居民在縣域內(nèi)定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（含二級鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等）、一級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、社區(qū)診所等）發(fā)生的普通門診，年度基金報銷限額由150元提高到180元。其他門診待遇不變。

二、實施大額門診待遇保障。自2024年度起，執(zhí)行大額門診待遇保障政策。一個年度內(nèi)，參保城鄉(xiāng)居民在縣內(nèi)外二級及以上醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診（不含慢特病門診超限額標(biāo)準(zhǔn)部分）政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用累計達(dá)到1000元以上部分，按40%比例報銷，年度基金報銷限額2000元。

三、減免雙向轉(zhuǎn)診起付線。自2024年度起，參保城鄉(xiāng)居民在縣域內(nèi)從下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范上轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，患者只需補(bǔ)足上、下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間住院起付標(biāo)準(zhǔn)差額；從上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范下轉(zhuǎn)下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，免除患者在下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線。

本方案由霍山縣醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。執(zhí)行期間，如遇國家、省、市政策調(diào)整，從其規(guī)定。

附件2：

霍山縣健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費機(jī)制

工作方案

為扎實構(gòu)建管理規(guī)范、公平合理、便捷高效的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費機(jī)制，確保應(yīng)保盡保、防止脫保漏保，努力解除人民群眾看病就醫(yī)后顧之憂。根據(jù)國家、省、市關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作和推進(jìn)全民參保計劃實施有關(guān)要求，對我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費機(jī)制優(yōu)化完善如下：

一、明確參保繳費時間

1.集中參保繳費期

居民醫(yī)保按年參保繳費，每年年底前完成下一年度居民醫(yī)保繳費。對外出務(wù)工人員繳費時間可延長到當(dāng)年的2月底。

2.補(bǔ)充參保繳費期

未在集中繳費期參保繳費的人員，可在當(dāng)年的6月30日前補(bǔ)辦居民醫(yī)保參保手續(xù)。

二、規(guī)范待遇享受規(guī)則

1.集中參保繳費期繳費的待遇享受

參保人員在年底前完成次年度居民醫(yī)保繳費的，保障周期為次年的1月1日至12月31日；在當(dāng)年2月底前繳費的，保障周期為繳費次日至當(dāng)年12月31日。

2.補(bǔ)充參保繳費期繳費的待遇享受

參保人員（特殊人群除外）在補(bǔ)充繳費期繳費的，自繳費之日起設(shè)置3個月待遇享受等待期，繳費之前和等待期期間發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

三、延續(xù)特殊人群規(guī)定

新生兒實行落地參保，符合規(guī)定的職工醫(yī)保中斷繳費人員、當(dāng)年退出現(xiàn)役的軍人及隨遷的由部隊保障的隨軍未就業(yè)配偶、刑滿釋放等退出其它制度保障的人員以及動態(tài)新增的特困人員、低保對象、返貧致貧人口、防返貧監(jiān)測人口等農(nóng)村低收入人口在集中參保繳費期結(jié)束后補(bǔ)辦參保手續(xù)的，繼續(xù)按有關(guān)政策執(zhí)行。

四、執(zhí)行時間

本方案自2025年城鄉(xiāng)居民參保繳費起執(zhí)行，由霍山縣醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

附件3：

霍山縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保基金總額控制

管理辦法

為進(jìn)一步深化醫(yī)療保障制度改革，推動我縣緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)，提高人民群眾健康保障水平，根據(jù)《六安市2024 年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)保費用總額控制實施方案》《霍山縣醫(yī)療保障綜合改革試點方案》，制定本辦法。

一、指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實黨的二十大精神，把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，以組建緊密型縣域醫(yī)共體（以下簡稱“醫(yī)共體”）為載體，以實施醫(yī)保支付方式改革為切入點，進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促使醫(yī)共體各成員單位形成利益共同體，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，推動醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展，切實保障廣大人民群眾基本醫(yī)療權(quán)益，進(jìn)一步提升人民群眾獲得感、幸福感和安全感。

二、基本原則

（一）以收定支、收支平衡；

（二）合理使用、安全可控；

（三）總額預(yù)算、結(jié)余獎勵、合理超支分擔(dān)。

三、實施范圍

基金：指醫(yī)共體內(nèi)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)?？傤~控制基金（不含個人賬戶、大病保險、醫(yī)療救助及公務(wù)員補(bǔ)助、生育津貼，下同），涵蓋城鎮(zhèn)職工參保人員（不含離休人員、二乙革命傷殘人員）當(dāng)年門診和住院的基本醫(yī)保報銷費用。

機(jī)構(gòu)：霍山縣緊密型縣域醫(yī)共體成員單位?？h域內(nèi)未納入醫(yī)共體的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不列入總額預(yù)算管理范圍（相關(guān)醫(yī)療費用從總額控制基金中列支），實行差額控制、預(yù)算管理、逐月預(yù)付、年度清算，保持原有醫(yī)保支付方式不變。

時間：2024年1月1日至12月31日，以后視實施情況適時調(diào)整。

四、基金預(yù)算編制

每年年初，縣醫(yī)療保障部門經(jīng)上級部門批準(zhǔn)同意，會同有關(guān)部門及時向醫(yī)共體總院下達(dá)當(dāng)年度預(yù)算計劃。醫(yī)共體總院遵循“強(qiáng)縣、活鄉(xiāng)、穩(wěn)村”原則，并根據(jù)其預(yù)算總額和醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)上一年度醫(yī)療費用實際補(bǔ)償情況，在縣級預(yù)算下達(dá)30個工作日內(nèi)編制二級預(yù)算方案，報縣醫(yī)療保障和財政部門備案后執(zhí)行。

（一）科學(xué)測定預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)合基金收支情況、風(fēng)險承受能力及醫(yī)療服務(wù)增長數(shù)量，以全市縣區(qū)上年職工醫(yī)保人均年度基金支出為基數(shù)，參照前三年平均增長幅度，適當(dāng)考慮醫(yī)共體醫(yī)療服務(wù)數(shù)量增幅（增長幅度應(yīng)控制在統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；鹗杖腩A(yù)算增長幅度以內(nèi)），確定年度醫(yī)共體職工醫(yī)保基金總額控制基數(shù)。以后年度綜合重大政策調(diào)整、縣域內(nèi)就診率、合理診療、合理用藥、合理檢查以及慢特病精細(xì)化管理等指標(biāo)，對調(diào)整系數(shù)適當(dāng)調(diào)整。具體計算公式如下：

當(dāng)年基金控制總額=全市前三年職工醫(yī)保人均年度基金支出×上年月平均參保人數(shù)×（1+全市前三年人均支出增幅）×調(diào)整系數(shù)。

調(diào)整系數(shù)=（上年全市次均住院費用/上年全縣次均住院費用）×（上年全市在職退休比/上年全縣在職退休比）×（上年全市住院率/上年全縣住院率）×(全縣前年支出收入比/全縣上年支出收入比)。

注：公式中“全市”均不統(tǒng)計市直相關(guān)數(shù)據(jù)，統(tǒng)計口徑為全市7個縣區(qū)。

（二）明確基金預(yù)留項目

1.質(zhì)量保證金。按醫(yī)共體總院總額預(yù)算基金的5%預(yù)留，作為醫(yī)保質(zhì)量保證金，年度結(jié)束后根據(jù)質(zhì)量考核結(jié)果清算兌付。

2.集中帶量采購資金。根據(jù)上年度約定采購金額的 30%預(yù)留預(yù)付資金。

3.縣內(nèi)非醫(yī)共體成員單位結(jié)算資金。根據(jù)上一年度縣內(nèi)非醫(yī)共體成員單位就醫(yī)的支付情況，從總額預(yù)算基金中預(yù)留部分基金作為縣內(nèi)非醫(yī)共體成員單位就醫(yī)結(jié)算資金。

4.縣內(nèi)村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）結(jié)算資金。根據(jù)上一年度縣內(nèi)村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）就醫(yī)的支付情況，從總額預(yù)算基金中預(yù)留部分基金作為縣內(nèi)村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）就醫(yī)結(jié)算資金。

5.縣域外結(jié)算資金。根據(jù)上一年度縣域外就醫(yī)的支付情況，從總額預(yù)算基金中預(yù)留部分基金作為縣域外就醫(yī)結(jié)算資金。

五、基金預(yù)算執(zhí)行

（一）基金預(yù)付

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)扣除預(yù)留項目后的年度預(yù)算基金按12個月安排，每月月初按時預(yù)撥至醫(yī)共體總院，撥付額度為月度計劃的90%。

（二）基金結(jié)算

縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按月組織基金結(jié)算，對預(yù)撥不足部分，按月度預(yù)算補(bǔ)齊差額（剩余10%部分），當(dāng)月超序時進(jìn)度的，超支部分不予撥付。醫(yī)共體總院應(yīng)對成員單位逐月進(jìn)行結(jié)算，并按規(guī)定撥付成員單位。

1.醫(yī)共體總院內(nèi)部結(jié)算。醫(yī)共體內(nèi)成員單位發(fā)生的醫(yī)保報銷費用，以DRG支付標(biāo)準(zhǔn)為基準(zhǔn)，由醫(yī)共體總院按月審核并及時結(jié)算。醫(yī)共體之間的醫(yī)保報銷費用由縣醫(yī)共體總院按月結(jié)算：納入DRG支付的費用按DRG標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算，其他費用按原支付方式結(jié)算。結(jié)算結(jié)果報縣醫(yī)療保障部門備案。

2.縣內(nèi)非醫(yī)共體成員單位結(jié)算。縣內(nèi)非醫(yī)共體成員單位就診患者的醫(yī)保報銷費用，由醫(yī)共體總院負(fù)責(zé)審核，縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從預(yù)留基金中按月結(jié)算。納入DRG支付的費用按DRG標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算，其他費用按原支付方式結(jié)算。

3.縣內(nèi)村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）結(jié)算。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)審核轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）上月醫(yī)保結(jié)算資料，于每月初匯總上報至縣醫(yī)保中心；縣醫(yī)保中心直接撥付各村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）墊付資金至其指定賬戶。

4.縣外就診醫(yī)院結(jié)算。縣外就診患者的醫(yī)保報銷費用由醫(yī)共體總院負(fù)責(zé)審核，醫(yī)保經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算，結(jié)算費用從預(yù)留的縣域外結(jié)算資金中支付。年終預(yù)留資金不足的，從總額預(yù)算基金中扣除；預(yù)留資金結(jié)余的，返還醫(yī)共體總院。

六、年度清算

每年年度考核結(jié)束后，縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)會同相關(guān)部門做好與醫(yī)共體總院之間的資金清算工作。清算時參保人數(shù)以本年月平均參保人數(shù)為準(zhǔn)，其他測算指標(biāo)不變；當(dāng)年跨年結(jié)算的患者，以實際結(jié)算日期作為清算年度。

總額控制基金有結(jié)余的，70%部分作為獎勵留用，30%部分返回基金賬戶；因不可抗力因素（如突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大安全事件等）導(dǎo)致總額預(yù)算基金超支的，除其他部門承擔(dān)部分外，經(jīng)上級主管部門和縣政府同意，由職工醫(yī)保歷年結(jié)余基金予以適當(dāng)補(bǔ)助，原則上不超過超支金額的30%。

年度清算完成后，醫(yī)共體總院應(yīng)及時完成內(nèi)部清算與審計工作，形成結(jié)余獎勵資金使用及分配方案，報縣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組同意后執(zhí)行；基金超支部分，不得計入醫(yī)共體財務(wù)應(yīng)收醫(yī)保款。  

以上清算結(jié)果報縣財政、醫(yī)保、衛(wèi)健等相關(guān)部門備案。

七、基金監(jiān)管

縣醫(yī)共體總醫(yī)院要切實履行合理使用和管理醫(yī)?；鸬闹黧w責(zé)任，健全醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥協(xié)同治理的內(nèi)部管理制度并嚴(yán)格執(zhí)行，配合和支持醫(yī)保部門對醫(yī)?；鸬某B(tài)化監(jiān)管和重點核查。醫(yī)療保障部門要加強(qiáng)醫(yī)共體協(xié)議管理，規(guī)范診療服務(wù)行為與院內(nèi)醫(yī)保基金使用，重點監(jiān)督推諉病人、服務(wù)質(zhì)量下降以及轉(zhuǎn)移醫(yī)療費用損害參保人利益等行為。加強(qiáng)全覆蓋監(jiān)督檢查、大數(shù)據(jù)篩查和智能監(jiān)管等監(jiān)管措施落實，依法查處虛構(gòu)服務(wù)、分解住院、串換項目等欺詐騙保違法違規(guī)行為，嚴(yán)格執(zhí)行拒付、追回、罰款等相關(guān)規(guī)定，涉嫌犯罪的，及時移交司法機(jī)關(guān)。醫(yī)保部門依法依規(guī)拒付、追回的醫(yī)保基金不重新納入當(dāng)年預(yù)算使用范圍。

八、保障措施

（一）加強(qiáng)部門聯(lián)動。要堅持黨的領(lǐng)導(dǎo)，發(fā)揮好黨領(lǐng)導(dǎo)一切的統(tǒng)領(lǐng)作用。各單位要加強(qiáng)合作，形成合力，增強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性。

（二）加強(qiáng)責(zé)任落實。要動態(tài)監(jiān)測醫(yī)共體醫(yī)療費用、轉(zhuǎn)外就醫(yī)、基金運行等情況，設(shè)置預(yù)警閾值并開展數(shù)據(jù)分析，加強(qiáng)業(yè)務(wù)指導(dǎo)。醫(yī)共體總院要切實增強(qiáng)主體責(zé)任意識，對基金合理使用、安全運行負(fù)總責(zé)，加強(qiáng)醫(yī)療費用管控，增強(qiáng)全員成本意識，在滿足基本醫(yī)療質(zhì)量與安全前提下，做到合理診療、合理檢查、合理用藥、規(guī)范收費。

（三）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。要不斷加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳引導(dǎo)和醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)，各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動發(fā)揮醫(yī)改政策宣傳主陣地作用，積極營造改革氛圍，充分調(diào)動各方參與改革的積極性、主動性和創(chuàng)造性，形成工作合力，確保改革順利推進(jìn)。

本辦法由霍山縣醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。