【文字解讀】關(guān)于印發(fā)《霍山縣醫(yī)療保障綜合改革試點方案》的通知

二、制定意義和總體考慮

近年來，醫(yī)療技術(shù)不斷進步，群眾醫(yī)療需求日益提升，為進一步提升人民群眾獲得感、幸福感和安全感，霍山縣醫(yī)保局認真貫徹落實國家、省、市關(guān)于深化醫(yī)療保障體制機制改革各項決策部署，促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，保障人民群眾身體健康，結(jié)合霍山實際，制定本試點方案。改革試點堅持以人民健康為中心，充分發(fā)揮醫(yī)保“杠桿”和引導(dǎo)作用，建立以醫(yī)共體總院為基本形式的現(xiàn)代醫(yī)共體管理制度，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容和均衡布局，持續(xù)推進解決“看病難、看病貴”問題。

三、研判和起草過程

縣醫(yī)保局多次向縣委、縣政府專題匯報，并同相關(guān)部門會商，在充分調(diào)研、論證的基礎(chǔ)上，牽頭起草了《霍山縣醫(yī)療保障綜合改革試點方案》初稿。市醫(yī)保局多次對《方案》初稿提出修改意見；1月3日，省醫(yī)保局同意在霍山開展醫(yī)療保障綜合改革試點；1月12日，省醫(yī)保局組織召開霍山縣醫(yī)療保障綜合改革試點工作研討會，對《方案》初稿作進一步論證。經(jīng)過幾上幾下多次修改完善，形成了《霍山縣醫(yī)療保障綜合改革試點方案（送審稿）》，3月11日，市醫(yī)保局批準了該方案。3月4日-4月4日征求社會公眾和相關(guān)部門意見；4月3日通過內(nèi)部合法性審查，4月22日通過風險評估，4月23日通過縣司法局合法性審查，最后經(jīng)縣政府第40次常務(wù)會議審議通過，5月29日以縣政府辦文件印發(fā)。

四、工作目標

通過綜合改革，人民群眾的健康水平進一步提高，發(fā)病率逐年下降，人均預(yù)期壽命穩(wěn)步提升；分級診療制度全面落實，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支出占比持續(xù)優(yōu)化，實現(xiàn)收支平衡、略有結(jié)余，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金支撐能力進一步提高；縣域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)能力水平進一步提高，醫(yī)務(wù)人員積極性進一步增強，人民群眾滿意度進一步提升。    

五、主要內(nèi)容

（一）方案正文主要內(nèi)容：分五個部分，對指導(dǎo)思想、基本原則、改革目標、重點任務(wù)、保障措施進行了明確。其中，重點任務(wù)包括7個方面21項具體改革舉措。  

一是探索建立激勵居民參保的長效機制，實施非集中繳費期補繳政策，并完善相應(yīng)的待遇等待期設(shè)置，調(diào)整城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障有關(guān)政策。同時，建立績效考核機制，強化各方參保意識和督促責任。

二是細化醫(yī)共體包干基金預(yù)算管理，在全面做實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；疳t(yī)共體包干使用管理的基礎(chǔ)上，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)?；饘嵭锌傤~控制管理。完善居民醫(yī)保風險調(diào)劑金提取使用管理機制，壓實醫(yī)共體總院醫(yī)?；鹗褂霉芾碇黧w責任，強化醫(yī)共體包干基金績效考核。

三是深化多元復(fù)合式支付方式改革，推深做實DRG/DIP付費、“同病同保障”、“日間病床”等改革，持續(xù)推進按病種付費、中醫(yī)適宜技術(shù)優(yōu)勢病種按病種付費、職工護理依賴型疾病待遇保障試點，優(yōu)化職工醫(yī)保個人賬戶管理。

四是落實醫(yī)療服務(wù)價格與醫(yī)藥管理改革，完善醫(yī)療服務(wù)價格管理機制，不斷滿足參保群眾日益增長的就醫(yī)需求。落實國家和省組織集中帶量采購藥品政策，及時為基層醫(yī)療機構(gòu)配齊藥品，滿足群眾就近就醫(yī)購藥需求，減輕群眾負擔。

五是促進全面落實分級診療制度，減免縣內(nèi)規(guī)范上轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn)患者住院起付線，推進慢特病精細化管理，支持縣醫(yī)共體總院與上級醫(yī)療機構(gòu)開展技術(shù)合作，動態(tài)調(diào)整轉(zhuǎn)診病種白名單，正確引導(dǎo)參?；颊吆侠碛行蚓歪t(yī)。

六是嚴格醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理，加強醫(yī)保費用審核，落實分級審核制度，推進智能審核。注重協(xié)議處理與行政監(jiān)管、經(jīng)辦核查與行政執(zhí)法的有效銜接，聚焦重點領(lǐng)域開展專項治理，保障醫(yī)?；鸢踩\行。

七是優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務(wù)，建立健全四級基層醫(yī)保管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)建醫(yī)保15分鐘服務(wù)圈。推進醫(yī)療保障公共服務(wù)標準化規(guī)范化，持續(xù)推進醫(yī)保碼“一碼通辦”，推廣診間醫(yī)生代辦結(jié)算、醫(yī)保移動支付，提高運行效率和服務(wù)質(zhì)量。

（二）三個附件主要內(nèi)容：

1.《霍山縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障相關(guān)政策調(diào)整方案》：主要包括3個方面，一是提高普通門診年度報銷限額，二是實行普通大額門診報銷政策，三是減免縣內(nèi)規(guī)范上轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn)患者住院起付線。

2.《霍山縣健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費機制工作方案》：主要是建立激勵居民參保長效機制，實施非集中繳費期補繳政策，并完善相應(yīng)的待遇等待期設(shè)置。

3.《霍山縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)?；鹂傤~控制管理辦法》：主要是對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)?；饘嵭锌傤~控制管理，明確了指導(dǎo)思想、基本原則、實施范圍、基金預(yù)算編制和執(zhí)行、年度清算、基金監(jiān)管及保障措施等。

六、創(chuàng)新舉措和亮點

1.建立激勵居民參保長效機制，實施非集中繳費期補繳政策，并完善相應(yīng)的待遇等待期設(shè)置。集中參保繳費期：居民醫(yī)保按年參保繳費，每年年底前完成下一年度居民醫(yī)保繳費，保障周期為次年的1月1日至12月31日。補充參保繳費期：未在集中繳費期參保繳費的人員，可在當年的6月30日前補辦居民醫(yī)保參保手續(xù)，自繳費之日起設(shè)置3個月待遇享受等待期。

2.對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保基金實行總額控制管理，制定《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)?；鹂傤~控制管理辦法》，以全市縣區(qū)上年職工醫(yī)保人均年度基金支出為基數(shù)，參照前三年平均增長幅度，確定年度醫(yī)共體職工醫(yī)?；痤A(yù)算總額，實行“結(jié)余獎勵、合理超支分擔”管理，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)合理使用醫(yī)?；鸬膬?nèi)生動力，提高醫(yī)?；鹗褂觅|(zhì)效。

七、保障措施和下一步考慮

1.加強組織領(lǐng)導(dǎo)，強化醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥制度政策之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和綜合配套。

2.逐步實現(xiàn)醫(yī)保、衛(wèi)健、醫(yī)療機構(gòu)以及公安、民政等部門之間信息互通，實現(xiàn)信息交互共享。

3.推動建立現(xiàn)代醫(yī)共體管理制度，加強包干基金績效考核，提高醫(yī)?；?/font>使用效益。